兒童消化道食物過(guò)敏診治策略 (2)

　　②飲食替代

　　部分食物經(jīng)去皮、加熱或發(fā)酵其變應(yīng)原性下降，有利于癥狀的緩解。牛奶蛋白過(guò)敏且無(wú)母乳喂養(yǎng)者建議用深度水解奶粉或AAF替代，選擇何種需要結(jié)合免疫反應(yīng)類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)因素等，但在EoE、FPIEs、Heiner′s綜合征及急性重癥食物過(guò)敏(anaphylaxis)等疾病時(shí)推薦AAF喂養(yǎng)。喂養(yǎng)6個(gè)月以上或年齡達(dá)9月齡后再次評(píng)估。不推薦其他動(dòng)物奶作為替代品，也不建議大豆配方粉作為<6個(gè)月嬰兒的飲食替代品。其他食物應(yīng)根據(jù)該食物的自然脫敏史、患者的癥狀緩解情況決定何時(shí)行食物回加或行激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷食物是否脫敏。

　�、圯o食添加

　　4～6月齡起可添加輔食，添加輔食可以先從不易過(guò)敏的食物開(kāi)始，但未證實(shí)過(guò)敏的高敏食物也應(yīng)遵循輔食添加的順序進(jìn)行，6～8月齡時(shí)不隨意轉(zhuǎn)奶，以輔食添加為先。過(guò)早(<4個(gè)月)或過(guò)晚(>8個(gè)月)均增加過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒第1年輔食添加的多樣性對(duì)變應(yīng)性疾病具有保護(hù)作用。N Engl J Med發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)嬰兒早期(4～6個(gè)月)的過(guò)敏性食物介入降低相關(guān)食物過(guò)敏的發(fā)生，而且食物過(guò)敏的發(fā)生與攝入劑量呈負(fù)相關(guān)。作者前期研究也發(fā)現(xiàn)，與嬰兒期>6個(gè)月后進(jìn)食魚(yú)類(lèi)相比，4～6個(gè)月進(jìn)食魚(yú)類(lèi)對(duì)嬰兒濕疹及變應(yīng)性鼻炎有保護(hù)作用，但輔食添加的時(shí)機(jī)尚需更多的研究證實(shí)。

　�、芸诜�免疫耐受的建立

　　消化道食物過(guò)敏并非持續(xù)終身，早期建立免疫耐受極其重要。因此，在進(jìn)行飲食回避癥狀緩解的同時(shí)，也應(yīng)該注意攝入變應(yīng)原與癥狀的關(guān)系，如果攝入極少量的變應(yīng)原也出現(xiàn)癥狀者，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格的回避飲食，甚至注意某些食物中少量的變應(yīng)原輔料過(guò)敏，同時(shí)注重腸黏膜屏障的修復(fù)。對(duì)于攝入少量的變應(yīng)原并無(wú)癥狀出現(xiàn)者，如母乳喂養(yǎng)者，母親攝入相關(guān)的過(guò)敏食物，患者無(wú)癥狀且生長(zhǎng)發(fā)育良好；或患者攝入某些復(fù)合產(chǎn)品中所含的少量變應(yīng)原成分但無(wú)任何癥狀，即使是FPIEs患兒也不主張進(jìn)行嚴(yán)格的食物回避。近年有對(duì)花生過(guò)敏的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期少量的花生攝入者日后其花生過(guò)敏率下降，且在不出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀情況下攝入量越高，其過(guò)敏的發(fā)生率越低。

　　2.藥物治療

　�、賹�(duì)癥處理

　　口服補(bǔ)液鹽和9 g/L鹽水可補(bǔ)充循環(huán)容量不足，低蛋白血癥者補(bǔ)充清蛋白，腹瀉患者也可應(yīng)用腸黏膜保護(hù)劑等。

　�、诖龠M(jìn)黏膜修復(fù)

　　鋅制劑、維生素A、谷氨酰胺、葉酸等有利于腸黏膜屏障的修復(fù)。

　�、奂毙試�(yán)重過(guò)敏反應(yīng)處理

　　腎上腺素肌注，5～10 min可重復(fù)應(yīng)用。劑量：6個(gè)月～6歲，0.15 mg(0.15 mL，1︰1 000)；6～12歲，0.30 mg(0.30 mL，1︰1 000)；>12歲，0.50 mg(0.50 mL，1︰1 000)。

　�、苜|(zhì)子泵抑制劑(PPI)

　　可用于EoE的一線治療(2次/d×8周，有效可半量維持)及某些疾病的癥狀改善。

　�、萏瞧べ|(zhì)激素

　　局部應(yīng)用氟替卡松或布地奈德可用于EoE的治療，氟替卡松88～440 μg，2～4次/d；布地奈德用量：≤10歲1 mg/d，>10歲2 mg/d，無(wú)效可增加至2.8～4.0 mg，嚴(yán)重者也可應(yīng)用潑尼松(0.5～1.0 mg/kg)口服治療；布地奈德或潑尼松也用于中重度EG/EGE的治療及維持；促皮質(zhì)素(ACTH)或潑尼松/潑尼松龍也可應(yīng)用危重CD患者。

　�、蘅惯^(guò)敏藥物

　　如酮替芬、色甘酸鈉、孟魯斯特鈉可應(yīng)用于輕度EGE的治療，中重度EGE的次選治療，伴并發(fā)癥EGE癥狀處理后的維持治療；也可應(yīng)用于急性嚴(yán)重變應(yīng)反應(yīng)、EoE的輔助治療。

　�、呙庖咭种苿┗蛏�物制劑

　　對(duì)激素治療效果差或耐藥的EoE、EGE可應(yīng)用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)或生物制劑(如抗-TNF、抗-IgE單克隆抗體)等。

　�、嘁嫔�元及益生菌

　　目前益生元及益生菌對(duì)消化道食物過(guò)敏的療效尚無(wú)推薦意見(jiàn)。一項(xiàng)meta分析提示，母孕期及嬰兒期連續(xù)應(yīng)用益生菌可能對(duì)變應(yīng)性疾病有保護(hù)作用，但母孕期或嬰兒期單用益生菌則無(wú)此作用，且益生菌應(yīng)用的種類(lèi)、劑量、療程均需進(jìn)一步更多的循證學(xué)依據(jù)支持。

　　3.內(nèi)鏡或手術(shù)治療

　　EoE導(dǎo)致的食管狹窄可在內(nèi)鏡下行食管擴(kuò)張治療；EGE如出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥可能需要手術(shù)治療。

　　綜上，針對(duì)消化道食物過(guò)敏的治療，應(yīng)合理進(jìn)行飲食回避及食物替代，注重腸黏膜屏障功能的修復(fù)與口服免疫耐受的建立；掌握牛奶蛋白過(guò)敏、急性重癥過(guò)敏反應(yīng)、EoE、EG、EGE、CD等處理指南或流程，合理選用藥物及相關(guān)其他治療，減少不良反應(yīng)。
 

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