兒童消化道食物過敏診治策略

　　食物過敏是累及全身各系統(tǒng)的免疫反應(yīng)，涉及皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及全身反應(yīng)等。根據(jù)食物過敏的發(fā)病機(jī)制主要分為IgE介導(dǎo)型、IgE/非IgE混合介導(dǎo)型、非IgE介導(dǎo)(細(xì)胞介導(dǎo))型，后兩者也可統(tǒng)稱為非IgE介導(dǎo)型。60%的食物過敏可累及消化系統(tǒng)，消化系統(tǒng)的食物過敏相關(guān)疾病種類多樣(表1)，目前認(rèn)為嬰兒胃食管反流、腸痙攣、腸易激綜合征、便秘等也與食物過敏有一定關(guān)系。鑒于消化道食物過敏多為非IgE介導(dǎo)型，其診斷治療方法與IgE介導(dǎo)型并不完全一致，現(xiàn)結(jié)合最新的診治進(jìn)展對消化道食物過敏的規(guī)范診治作一敘述。

　　一、消化道食物過敏的診斷

　　1.病史

　　主要包括發(fā)病時間、臨床癥狀、喂養(yǎng)或進(jìn)食情況(食物種類、攝入量及時間、暴露途徑)、有無減輕或加重因素、過敏史或家族史等情況。如果能明確進(jìn)食與消化道癥狀之間的關(guān)系尤為重要，部分家長甚至能告知癥狀在進(jìn)食某種食物出現(xiàn)，禁食癥狀緩解，再次進(jìn)食癥狀再發(fā)情況，基本已經(jīng)進(jìn)行了家庭中的食物回避及激發(fā)試驗。文獻(xiàn)報道非IgE介導(dǎo)型消化道食物過敏家族史陽性僅為25%～70%，個人過敏史陽性為20%～30%，但有詳細(xì)病史的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)50%。

　　2.食物過敏評估檢查

　�、偻庵苎�嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)

　　雖然70%～80%的嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(EGE)患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞可以增高，但大多數(shù)食物過敏患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞并不增高。研究表明，在食物蛋白性直腸結(jié)腸炎(FPIPC)或食物蛋白性小腸結(jié)腸炎(FPIEs)患者中其陽性率均較低(9.0%及7.5%)，雖然伴嘔吐及便血患者中高于單純腹瀉患者，但外周血嗜酸性粒細(xì)胞作為食物過敏的診斷價值有限。

　�、谄つw點(diǎn)刺試驗(skin prick test，SPT)

　　主要針對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，以風(fēng)團(tuán)直徑≥3 mm為陽性判斷，其敏感性>80%，特異性≈50%，陰性預(yù)測值≈90%，陽性預(yù)測值≈50%。如果風(fēng)團(tuán)直徑達(dá)8 mm，則對牛奶、雞蛋、花生的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%。但在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或食物蛋白性腸病(FPE)中則多為陰性。

　�、垩�清特異性IgE(sIgE)檢測

　　sIgE檢測也主要針對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，以350 IU/L為截斷值，其敏感性為60%～95%，特異性為30%～95%。sIgE數(shù)值大小與食物過敏陽性預(yù)測值呈正相關(guān)，95%陽性預(yù)測值：雞蛋≥7 IU/mL(≤2歲為≥2 IU/mL)；牛奶≥15 IU/mL(≤2歲為≥5 IU/mL)；花生≥15 IU/mL；堅果≥15 IU/mL；魚≥20 IU/mL。豆類≥30 IU/mL，小麥≥26 IU/mL，二者的陽性預(yù)測值也僅有75%左右。同樣在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或FPE中則多為陰性。

　　④斑貼試驗(atopy patch test，APT)

　　主要針對IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，文獻(xiàn)報道敏感性和特異性不一致。Mowszet等指出雖然APT在牛奶蛋白過敏診斷中的特異度較高(91%)，但是靈敏度僅為21%，而對小麥蛋白過敏APT卻有較高的診斷價值，靈敏度和特異度分別為67%及100%。與上述研究結(jié)果相反，Boonyaviwat等得出，對于常見的食物過敏，如牛奶、雞蛋、小麥、大豆、蝦類，APT有較高的靈敏度(80%)，但特異度低(63%)。鑒于目前研究較少，研究樣本量較小及研究結(jié)果間的差異導(dǎo)致APT在兒童消化道食物過敏中的診療價值仍存在較大爭議。

　�、菔澄锛ぐl(fā)試驗(oral food challenge，OFC)

　　OFC，尤其是雙盲安慰劑對照的食物激發(fā)試驗(double-blind placebo－controlled food challenge，DBPCFC)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。在小嬰兒也可以應(yīng)用開放性的OFC。OFC不但可以診斷食物過敏，也是判斷過敏食物是否脫敏的方法，對IgE介導(dǎo)及非IgE介導(dǎo)型食物過敏均適用，但二者激發(fā)流程與要求并不完全一致，詳細(xì)可參見文獻(xiàn)。

　　3.其他診斷方法

　�、傧�化內(nèi)鏡

　　通常食物過敏通過飲食回避癥狀消失-再次進(jìn)食癥狀復(fù)發(fā)可以明確診斷，不建議常規(guī)用內(nèi)鏡檢查來診斷食物過敏。只有在消化道癥狀無法解釋的重癥患兒；持久的消化道癥狀；生長發(fā)育遲緩；缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸��；嗜酸細(xì)胞性食管炎(EoE)/嗜酸細(xì)胞性胃炎(EG)/EGE/FPE/乳糜瀉(CD)的診斷評估時需要內(nèi)鏡檢查及黏膜的組織病理學(xué)檢查。

　�、谟跋駥W(xué)檢查

　　部分疾病尚需X線、B超及CT等影像學(xué)檢查以評估助診疾病診斷，如EGE的肌型、漿膜型(甚至需要腹水檢查)病變?yōu)橹鲿r，或者任何疾病出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥時。

　　③血清抗體及基因

　　CD患者除了需要進(jìn)行小腸黏膜活組織病理學(xué)檢查及治療試驗(飲食回避)外，尚可能需肌內(nèi)膜抗體(EMA)、抗轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體(anti-tGA)、抗麥麩蛋白抗體(AGA)、基因檢測(HLA-DQ2/DQ8)等協(xié)助診斷，目前已建立CD的診斷流程。

　　綜上，針對消化道食物過敏的診斷，應(yīng)注重IgE介導(dǎo)與非IgE介導(dǎo)發(fā)病機(jī)制的區(qū)別，合理應(yīng)用各種過敏診斷手段及精準(zhǔn)判斷；食物激發(fā)試驗仍舊是食物過敏的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；掌握EoE、EG、EGE、FPIPC、FPIEs、FPE、CD等診斷指南或流程，恰當(dāng)應(yīng)用內(nèi)鏡、影像學(xué)、血清學(xué)、基因等輔助檢查。

　　二、消化道食物過敏的治療

　　1.飲食管理

　�、亠嬍郴乇�

　　變應(yīng)原回避是緩解食物過敏的主要手段，大多數(shù)食物過敏癥狀可在飲食回避2～4周緩解。飲食回避可采用要素飲食法、依賴過敏試驗回避法及經(jīng)驗性飲食回避法。要素飲食法主要在飲食回避后應(yīng)用要素飲食/氨基酸配方奶粉(AAF)替代，緩解癥狀迅速，但依從性差；根據(jù)過敏試驗回避飲食可以取得55%～75%的緩解率；經(jīng)驗性的飲食回避可以有"上階梯回避法"或"下階梯回避法"，前者針對病史中有可疑食物攝入及癥狀相對輕者，采用飲食中回避相對可疑1、2種食物觀察，后者主要針對癥狀重或可疑食物不甚明確者，同時回避多種食物，而僅進(jìn)食幾種極少引起過敏的食物，癥狀緩解后逐步介入食物。目前報道經(jīng)驗性6種食物(即牛奶、雞蛋、海鮮、堅果、小麥、大豆)回避(six-food elimination diet，SFED)可取得94%的癥狀緩解率。母乳喂養(yǎng)者建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親進(jìn)行飲食回避，而非停母乳，除非母親飲食回避后癥狀嚴(yán)重且持續(xù)；母親有其他嚴(yán)重疾病或影響母親健康；母親心理無法承受。

　　相關(guān)推薦：

小升初試題、期中期末題、小學(xué)奧數(shù)題

盡在奧數(shù)網(wǎng)公眾號

　　 歡迎使用手機(jī)、平板等移動設(shè)備訪問幼教網(wǎng)，幼兒教育我們一路陪伴同行！>>點(diǎn)擊查看