甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）(2)

　�。ǘ�）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

　　1.呼吸衰竭；

　　2.感染中毒性休克；

　　3.多臟器功能不全；

　　4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

　　六、臨床分類處理原則

　�。ㄒ唬┮伤撇±�：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

　�。ǘ�）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

　�。ㄈ�）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。

　　七、住院原則

　　根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。

　�。ㄒ唬﹥�(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。

　　（二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專家就地進(jìn)行積極救治。

　�。ㄈ�）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。

　�。ㄋ模┹p癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

　　八、治療

　　（一）一般治療。

　　休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。

　�。ǘ�）抗病毒治療。

　　研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

　　對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

　　對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開(kāi)始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

　　奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

　　扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

　　（三）其他治療。

　　1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

　　2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

　　3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。

　　4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。

　　5.對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。

　　對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。

　�。ㄋ模┲嗅t(yī)辨證治療。

　　輕癥辨證治療方案

　　1.風(fēng)熱犯衛(wèi)

　　主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

　　治法：疏風(fēng)清熱

　　基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g

　　桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g

　　薄荷（后下）3g生甘草3g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

　　加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；

　　咳嗽重加杏仁、枇杷葉；

　　腹瀉加川黃連、廣木香；

　　咽痛重加錦燈籠。

　　常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

　　2.熱毒襲肺

　　主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清肺解毒

　　基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g

　　生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

　　加減：便秘加生大黃；

　　持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

　　常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

　　重癥與危重癥辨證治療方案

　　1.熱毒壅肺

　　主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱瀉肺，解毒散瘀

　　基本方藥：炙麻黃5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10g

　　魚(yú)腥草15g葶藶子10g金蕎麥10g黃芩10g

　　浙貝母10g生大黃10g丹皮10g青蒿15g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

　　加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)加安宮牛黃丸；

　　抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；

　　腹脹便結(jié)加枳實(shí)、元明粉。

　　常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開(kāi)靈注射液。

　　2.氣營(yíng)兩燔

　　主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語(yǔ)，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。

　　舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：清氣涼營(yíng)

　　基本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g銀花15g

　　丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g

　　瓜蔞30g生石膏（先煎）30g梔子12g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

　　加減：便秘加生大黃；

　　高熱肢體抽搐加羚羊角粉。

　　常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。

　　注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。若見(jiàn)休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況隨證施治。

　　九、出院標(biāo)準(zhǔn)

　　1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

　　2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。

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