早產兒護理的老題新解

　　早產兒在活產嬰兒中的發(fā)生率為5.6%，美國為7.1%至17.9%不等。國內報道早產兒死亡率為12.7%～20.8%。隨著醫(yī)療護理技術的提高，早產嬰兒的存活率已有所提高，但其日后的生活質量和社會適應能力較正常足月兒差。為此，人們開始關注早產兒發(fā)育性照顧的問題。自20世紀90年代起，發(fā)達國家的醫(yī)務人員已開始對早產兒發(fā)育性照顧進行研究，并作了相關報道。現(xiàn)將國內外早產兒的護理進展綜述如下。

　　布置合理環(huán)境

　　●保持適宜的環(huán)境溫度

　　由于早產兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，體表面積相對較大，產熱不足，散熱增加，導致早產兒體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。適中的環(huán)境溫度能使早產兒維持理想的體溫，早產兒室的溫度一般應保持在24℃～26℃，相對濕度在55%～65%，并應根據(jù)早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施。早產兒的中性溫度(是指能保持早產兒正常體溫，而新陳代謝率最低、耗氧量最少的一種最適宜的環(huán)境溫度)一般在32℃～36℃之間，體重越輕者，周圍環(huán)境應越接近早產兒體溫。因此，早產兒往往需要置于暖箱中保暖，體重1001～1500g者，箱溫應在32℃～34℃；體重〈1000g者，箱溫應在34℃～36℃。

　　●減少噪音的刺激

　　噪音對早產兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停，心動過緩，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動，還可帶來長期的后遺癥，如聽力缺失和注意力缺陷多動癥等。國外調查資料顯示，在nicu中聲音的水平在50～90分貝，最高可達120分貝，遠遠超過1994年美國環(huán)保署(epa)推薦的白天45分貝，晚上35分貝的指數(shù)。因此，護理人員應盡力營造一個安靜的環(huán)境，如說話輕柔，尤其在靠近早產兒時要降低音量，最好不在早產兒暖箱或床旁說話；走動輕柔、避免穿響底鞋；監(jiān)護儀及電話聲音設定于最小音量，及時回應監(jiān)護儀的報警；不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。

　　●減少光線的刺激

　　光線對早產兒腦部發(fā)育有很大影響，光線刺激可使早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而，大多數(shù)新生兒病房都采用持續(xù)的、高強度熒光照明。因此，必須采取措施，減少光線對早產兒的刺激，如拉上窗簾以避免太陽光照射，降低室內光線，暖箱上使用遮光罩，營造一個類似子宮內的幽暗環(huán)境。24小時內至少應保證1小時的昏暗照明，以保證寶寶的睡眠。

　　●減少疼痛的刺激

　　疼痛對新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠期不良影響，應引起臨床重視，并給予相應的干預措施，包括：護理時盡量減少操作；在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰的操作時，應給予肢體支持(一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體，另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感；必要時使用止痛劑。

　　合理喂養(yǎng)

　　人類大腦發(fā)育最快的時期是從妊娠3個月到生后18個月，快速增長的大部分時間在生后。大腦快速增長的時期很容易受營養(yǎng)的影響，可能導致智力及運動功能的長期損害。有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)，重度營養(yǎng)不良兒的腦細胞較正常兒減少15%～20%，體重〈2000g的營養(yǎng)不良早產兒腦細胞則較正常減少60%，表明營養(yǎng)不良對早產兒極易造成損傷。1997年美國兒科學會表示，早產兒營養(yǎng)的主要目標應該是“支持接近于宮內生長率的最佳飲食，而不給生長發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力”。三大營養(yǎng)物質提供熱能比例為：碳水化合物40%～45%，脂肪40%～45%，蛋白質15%。母乳喂養(yǎng)是早產兒的重要營養(yǎng)來源，它能有效降低早產兒壞死性小腸結腸炎(nec)的發(fā)生率。然而，單純母乳不能滿足早產兒快速生長發(fā)育的需要，還需加上一定的熱能、蛋白質、維生素和微量元素。在國外一些醫(yī)院里，一般使用特殊加工的人奶、早產兒配方奶或者經(jīng)過比例配制的三大營養(yǎng)物質來滿足母乳喂養(yǎng)的不足。早產兒的住院周期已縮短，出院時早產兒仍然很幼小。因此，國外已有人開始關注如何為出院早產兒提供安全合理的營養(yǎng)，但目前開展的研究還遠遠不夠，有待進一步探索。

　　保持舒適體位

　　舒適的體位能促進早產兒自我安撫和自我行為控制，有利于早產兒神經(jīng)行為的發(fā)展。在安置早產兒體位時主要注意以下幾點：(1)促進屈曲體位：用毛巾或床單制作早產兒的臥具，使其腳能觸及衣物，手能觸及毛巾床單，能感覺邊際，有安全感；另外，包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部，以利頭手互動。(2)頭顱塑形：使用水枕，可避免早產兒中常見的雙側頭部平坦，因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應困難。(3)國外有資料報道俯臥位可以減少早產呼吸暫停的發(fā)作和周期性呼吸，改善早產兒潮氣量及動態(tài)肺順應性，降低氣道阻力。俯臥位對于改善早產兒呼吸和肺功能有很大作用，但俯臥位時容易將口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，且與傳統(tǒng)的護理和監(jiān)護方法不同，因此其臨床利弊有待研究。

　　促進親子關系建立

　　嬰兒在撫育過程中有被觸摸、擁抱及關注的需要。親子之間親密的接觸對于父母和嬰兒都十分重要，尤其是出生后數(shù)周內親子間互動，對于日后親子關系建立有深遠的影響。母子間的親密感主要通過親密行為表現(xiàn)出來，包括：觸摸、親吻、擁抱、面對面注視。護理人員必須了解親子之間親密感的重要性，并設法提供促進親子關系建立的途徑，鼓勵親密行為的表達，如鼓勵母親采用“袋鼠式喂養(yǎng)”方式，鼓勵父母參與嬰兒的護理活動。

　　對父母的心理支持

　　父母往往認為早產兒易于出現(xiàn)各種健康問題，而產生較重的心理負擔。國外有人經(jīng)過一年有目的的觀察，結果表明，那些較易患病的早產兒都有一個失望、悲觀和生活滿意度較低的母親。醫(yī)務工作者應該給早產兒母親更多的支持，可以通過開設網(wǎng)上和電話咨詢，定期舉辦早產兒健康講座，或制定宣傳小冊子等途徑來為早產兒父母提供一些方便快捷的醫(yī)療資源，從而減輕他們的心理負擔。醫(yī)務人員不僅要重視早產兒出院后對其父母的心理問題進行護理干預，還要在早產兒住院期間為他們提供一些有益的幫助，如允許父母每天1～2次進入nicu參與護理他們的嬰兒。這種護理方式在發(fā)達國家已廣泛實施，而國內目前只允許病情危重的新生兒的父母入內探視。

　　此外，預防感染和加強呼吸道的管理也是早產兒管理的重要內容。

　　總之，早產兒是一個極其脆弱的群體，醫(yī)務人員為其提供良好的醫(yī)療護理，對提高早產兒存活率及日后的生活質量有著重要意義。

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