小兒神經(jīng)源性肺水腫的診斷和鑒別診斷

　　NPE在臨床上以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征，類似于ARDS，但在早期僅表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)。胸部x線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊，使得早期診斷較為困難。待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕噦音、粉紅色泡沫痰、嚴重低氧血癥或胸部x線片見雙肺大片浸潤影時雖能明確診斷，卻已晚期，救治成功率很低，病死率高達90%。我們認為，遇有手足口病合并CNS癥狀、體征，腦干腦炎，顱內(nèi)出血，尤其是珠網(wǎng)膜下腔出血，顱腦創(chuàng)傷，特別是重型顱腦創(chuàng)傷患兒應高度警惕NPE的發(fā)生。因肺水腫主要表現(xiàn)為氧氣彌散功能障礙，因此呼吸和動脈血氣動態(tài)監(jiān)測具有重要意義。

　　Pyeron[J認為在排除心、肺原發(fā)疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進行加快，而氧合指數(shù)(PaO2/F~02)呈進行性下降時，臨床上雖無NPE的典型表現(xiàn)，也應警惕NPE的發(fā)生。當Pa02/Fi02≤300即可確診，需及時采取有效的治療措施。

　　NPE與心源性肺水腫因其臨床表現(xiàn)和肺部聽診極為相似，應認真鑒別。其鑒別要點有：(1)心源性急性肺水腫是心臟病患兒因水鈉潴留、高血壓、補液過多、過快、感染、快速心律失常等因素而誘發(fā)，有明顯誘因。其臨床特點多表現(xiàn)為輕度呼吸困難，不能平臥，以雙肺對稱性濕噦音為主。(2)嚴重者可出現(xiàn)明顯呼吸困難，端坐呼吸，鼻翼扇動，頸靜脈怒張，吸氣費力，呼氣延長，無CNS患。

　　ARDS是重度急性肺損傷，是指由心源性以外的各種內(nèi)外致病因素導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎是由多種炎癥細胞介導的肺臟局部炎癥反應和炎癥反應失控所致的彌漫性肺泡毛細血管膜的損傷。其主要病理特征為由肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的透明膜形成及肺水腫。因此，NPE與ARDS兩者在發(fā)病機制和病理改變上均有相同之處，臨床表現(xiàn)則更難以鑒別。但ARDS血痰常是非泡沫性稀血水樣，肺部噦音廣泛，吸氧情況下不能改善缺氧，PaO，呈進行性下降。而NPE經(jīng)治療后，短期內(nèi)肺水腫可吸收好轉(zhuǎn)，呼吸困難緩解，肺部噦音減少。也有學者將NPE歸為ARDS的一種特殊類型，但需進一步研究探討。

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