小兒闌尾炎的防治

　　疾病概況

　　小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10％。6～12歲為發(fā)病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發(fā)病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關(guān)，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣斗狀，不易形成梗阻，所以發(fā)生急性闌尾炎的機(jī)會(huì)也小。有學(xué)者報(bào)告，小兒闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)有關(guān)，3、4月初春上呼吸道感染多的季節(jié)和7、8月胃腸炎多發(fā)季節(jié)闌尾炎的發(fā)病也高。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.腹痛由于病史詢問和敘述困難，常得不到典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的病史，腹痛范圍較廣泛，且有時(shí)腹痛不是首發(fā)癥狀。

　　2.消化道癥狀常明顯而突出。嘔吐常為首發(fā)癥狀，嘔吐程度較重，持續(xù)時(shí)間也長，可因大量嘔吐，不能進(jìn)食而產(chǎn)生脫水和酸中毒。有時(shí)可出現(xiàn)腹瀉，大便秘結(jié)者少見。腹瀉為腸道炎癥刺激腸蠕動(dòng)過快所致。

　　3.全身癥狀較嚴(yán)重，發(fā)熱出現(xiàn)早，可達(dá)39～40℃，甚至出現(xiàn)塞戰(zhàn)、高熱、驚厥、抽搐，這是由于幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應(yīng)劇烈的緣故。

　　4.壓痛和肌緊張壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動(dòng)性大，其壓痛點(diǎn)偏內(nèi)上方，小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷有無肌緊張。應(yīng)耐心、輕柔和仔細(xì)檢查，并上下、左右進(jìn)行對比檢查。

　　5.腹脹和腸鳴音減弱由于早期腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱表現(xiàn)較為突出。

　　6.上呼吸道癥狀小兒上呼吸道感染發(fā)病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發(fā)病誘因。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

　　小兒急癥闌尾炎有以下特點(diǎn)：

　　1.小兒機(jī)體防御能力弱

　　由于體液免疫功能的不足，補(bǔ)體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。因而，容易出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高較成人明顯，中毒癥狀也較嚴(yán)重。

　　2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床癥狀和成人相似

　　6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的癥狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高，有報(bào)告達(dá)63%。

　　3.化膿、穿孔塊小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，可造成闌尾腔梗阻，血運(yùn)障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫，這是由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔過快所致。化膿型闌尾炎在發(fā)病14～24h均可發(fā)生穿孔。

　　診斷鑒別

　　診斷

　　6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質(zhì)，配合醫(yī)生作體格檢查，診斷較容易。而年齡小不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛性質(zhì)和配合體檢，診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點(diǎn)：

　　1.小兒發(fā)熱、腹痛即應(yīng)考慮到闌尾炎的可能，應(yīng)做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)留住院嚴(yán)密觀察。當(dāng)患兒入睡時(shí)邊搖晃邊輕拍患兒身體，如表示抗拒或哭啼時(shí)應(yīng)提高警惕，反復(fù)進(jìn)行檢查。

　　2.腹部體征在診斷上有較大價(jià)值。如果反復(fù)檢查均可發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯壓痛，則對確診很有價(jià)值。

　　3.肛門指檢對鑒別腸炎、痢疾、腸套疊有實(shí)際價(jià)值，在診斷中不能從簡。

　　鑒別診斷

　　在鑒別診斷中，要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒別。

　　治療預(yù)防

　　鑒于小兒急性闌尾炎一些特點(diǎn)，要求早期診斷和及時(shí)治療，并且要恰當(dāng)選擇適應(yīng)癥。

　　1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間短可先保守治療。

　　2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜采用非手術(shù)療法。

　　3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術(shù)治療。

　　4.梗阻性闌尾炎（包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄）宜選手術(shù)治療。

　　5.闌尾穿孔性腹膜炎應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

　　對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者，手術(shù)指征應(yīng)放寬。術(shù)前準(zhǔn)備包括應(yīng)用抗生素和輸液，對發(fā)病48h左右的患兒術(shù)前估計(jì)脫水程度，有無酸中毒及低血鉀癥狀，經(jīng)過2～4小時(shí)針對性處理后再手術(shù)。

　　手術(shù)切口采用麥?zhǔn)锨锌�。對壓痛部位偏離麥?zhǔn)宵c(diǎn)者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。國內(nèi)部分兒童醫(yī)院醫(yī)師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應(yīng)置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀、體征、并行實(shí)驗(yàn)室及B型超聲檢查。病情進(jìn)展者應(yīng)即手術(shù)治療。手術(shù)以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應(yīng)以清除，但應(yīng)避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年后常規(guī)切除闌尾。并發(fā)腹膜炎的患兒半數(shù)以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素。對病程長的重癥患兒，術(shù)后注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。

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